แบบคำร้องขอความอนุเคราะห์น้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค

เรียน ผู้ขอรับบริการน้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค

กรุณากรอกคำร้องขอรับการสนับสนุนน้ำสำหรับอุปโภค-บริโภคพร้อมแนบเอกสาร
          - สำเนาบัตรประจาตัวประชาชน 1 ฉบับ
          - สำเนาทะเบียนบ้าน 1 ฉบับ
          - แผนที่บริเวณบ้าน 1 ฉบับ
พร้อมเบอร์โทรศัพท์ของผู้ร้อง เพื่อให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบเอกสาร นำเสนอผู้บริหารพิจารณา และแจ้งผู้ขอรับบริการในวันเวลาที่จะให้บริการจัดส่งน้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค

แบบคำร้องขอความอนุเคราะห์น้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค
เขียนที่ : องค์การบริหารส่วนตำบลเหล่าต่างคำ วันที่ : 01 กรกฎาคม 2568 เรียน : นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเหล่าต่างคำ ชื่อ-นามสกลุ : ที่อยู่ : เลขประจำตัวประชาชน : อายุ : ปี โทรศัพท์ : อีเมล์ : มีความประสงค์จะขอน้ำสำหรับอุปโภค-บริโภค จำนวน : เที่ยว เนื่องจาก : จำนวนผู้ใช้น้ำในครัวเรือน : คน ชนิดของภาชนะสำหรับกักเก็บน้ำ โอ่ง/ตุ่ม จำนวน ใบ ถังน้ำ/แท็งค์น้ำ จำนวน ใบ อื่นๆ (ระบุ) จำนวน ใบ โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดี ไม่ชำรุดเสียหายประการใด

เขียนที่ :

องค์การบริหารส่วนตำบลเหล่าต่างคำ

วันที่ :

01 กรกฎาคม 2568

เรียน :

นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเหล่าต่างคำ

ชื่อ-นามสกลุ :

ที่อยู่ :

เลขประจำตัวประชาชน :

อายุ :

ปี

โทรศัพท์ :

อีเมล์ :

มีความประสงค์จะขอน้ำสำหรับอุปโภค-บริโภค จำนวน :

เที่ยว

เนื่องจาก :

จำนวนผู้ใช้น้ำในครัวเรือน :

คน

ชนิดของภาชนะสำหรับกักเก็บน้ำ

โอ่ง/ตุ่ม จำนวน

ใบ

ถังน้ำ/แท็งค์น้ำ จำนวน

ใบ

อื่นๆ (ระบุ)

จำนวน

ใบ

โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดี ไม่ชำรุดเสียหายประการใด

อบต.เหล่าต่างคำ หนองคาย

สถิติการเยี่ยมชม

เริ่มนับ วันที่ 10 มกราคม 2566
ผู้ใช้งานขณะนี้ 7 คน

	สถิติวันนี้	1,210 คน
	สถิติเมื่อวานนี้	1,038 คน
	สถิติเดือนนี้	0 คน
	สถิติเดือนที่แล้ว	33,823 คน
	สถิติปีนี้	270,675 คน
	สถิติทั้งหมด	958,445 คน

IP ของท่านคือ 216.73.216.75